ATENCIÓ
Aquesta inscripció només serà vàlida si en un termini de 15 dies se'n formalitza també el pagament.
 
Dades particulars:        
Nom i cognoms
NIF/ Passaport
  
Adreça particular
Població
  
Codi Postal Telèfon a/e  
 
 
Dades professionals:        
Professió
Institució
  
Adreça professional
Població
  
Codi Postal Telèfon a/e    
 
per ingrés en el compte 2040 0020 15 8000931232 de la Caixa de Manlleu
fet el dia
de
de 200